Consulta de 4 meses de vida.

ALIMENTAÇÃO

Leite materno em livre demanda, ou seja, a hora que o bebê quiser, ele deve mamar.
Para os bebês que necessitam, fórmula alimentar de 1 a 6 meses de vida adequada para cada paciente.
Não precisam de água nem chá até o 6º mês de vida.
Agora com 4 meses ele diminui a frequência das mamadas, com maior intervalo, principalmente à noite.
Caso o bebê esteja com fórmula e já tenha os sinais de prontidão (sustentação da cabeça, interesse pela comida, conseguir sentar com apoio, baixo risco para aspiração) pode-se iniciar a alimentação complementar. Vou orientar na consulta dependendo de cada caso.

A Sociedade Brasileira de Pediatria, seguindo as recomendações do Ministério da Saúde e ESPGHAN (Européia de Gastropediatria) e Academia Americana de Pediatria (AAP) destaca mais alguns pontos:

Deve-se oferecer aos bebês uma dieta variada, incluindo alimentos com diferentes sabores e texturas, vegetais verdes de sabor amargo e azedo;
Visando a aquisição de tolerância e redução do risco de alergenicidade, recomenda que a introdução dos alimentos deverá ser a mais ampla possível, oferecendo-se um único alimento considerado alergênico (ovo, soja, trigo, pasta de amendoim, peixes e frutos do mar) a cada três a cinco dias entre a idade de quatro e 11 meses;
O leite de vaca integral não deve ser consumido no primeiro ano de vida.
Não se deve adicionar sal no preparo da papa/refeição da alimentação complementar para lactentes até 12 meses e após esta idade usar sal com moderação;
Alimentos com adição de sal, açúcar e baixa qualidade nutricional (bolacha) não devem ser oferecidos aos lactentes menores de dois anos, além de reduzir o apetite da criança e competir com os alimentos nutritivos, estão associados à anemia, ao excesso de peso e às alergias alimentares;
Não oferecer adoçantes para as crianças, principalmente menores de dois anos. Os adoçantes estão presentes em vários alimentos ultraprocessados, como gelatinas, refrescos em pó, néctares e refrescos de caixa, bolinhos, biscoitos, sorvetes, entre outros, apresentados nos rótulos como edulcorantes (aspartame, ciclamato de sódio, acessulfame de potássio, sacarina sódica, estévia, manitol, sorbitol, xilitol e sucralose);
Cuidados com a higiene: é importante orientar as mães sobre a higiene adequada das mãos, dos alimentos e dos utensílios, em especial das mamadeiras, quando utilizadas. Após a limpeza com água e sabão/detergente, deve-se fazer imersão da mamadeira e utensílios do lactente em água com hipoclorito de sódio 2,5% por 15 minutos na concentração de 20 gotas ou uma colher das de sopa de hipoclorito para um litro de água própria para consumo. Deve-se preconizar a utilização de bicarbonato de sódio a 1% para reduzir a contaminação com os agrotóxicos (uma colher de sopa para um litro de água) por 15 minutos. Devem ser feitos separadamente. Lembrar que depois das imersões, não lavar em água corrente;

Vale ressaltar que temperos in natura como salsinha, cebolinha, manjericão, alecrim, tomilho, sálvia, coentro, dentre outros são permitidos na elaboração de preparações. Não é permitido o uso de caldos, tabletes de carne industrializados ou de legumes ou quaisquer condimentos industrializados nas preparações.

Os óleos vegetais comestíveis são ricos em ácido graxo linoleico (ômega-6), mas o ácido graxo alfa-linolênico (ômega-3) é encontrado nos óleos de soja, canola e sementes (linhaça, nozes). Eles são importantes para o crescimento cerebral e retiniano.

A introdução da alimentação complementar deve ser gradual, sob a forma de alimentos bem cozidos e amassados (alimentação de transição), sendo oferecida com colher. A colher deverá ter o tamanho adequado ao diâmetro da boca do lactente e deve ser preferivelmente de silicone, plástico ou de metal emborrachado para evitar o contato metálico direto com a língua. Em média, são necessárias de oito a 10 exposições ao alimento para que ele seja plenamente aceito pela criança. O uso de colher deve ser iniciado com o lactente no colo da mãe ou de quem for dar às colheradas. A paciência e a suavidade, com palavras tranquilizadoras e manifestações positivas para o sucesso devem completar os esforços de quem ajuda nesta iniciação.

Os alimentos devem ser amassados, sem peneirar ou liquidificar. Nos primeiros dias, é normal a criança derramar ou cuspir o alimento; portanto, tal fato não deve ser interpretado como rejeição ao alimento. Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre uma e duas colheres de chá, colocando o alimento na ponta da colher e aumentando o volume conforme a aceitação da criança.

As frutas devem ser consumidas in natura (amassadas, cortadas ou raspadas), por conterem nutrientes importantes para a criança, como as fibras, e não na forma de sucos. Importante oferecer água potável, a partir da introdução do início da alimentação complementar. A oferta de água de coco (como substituto da água) é desaconselhável, por conter sódio e potássio em sua composição.

Deve-se excluir alimentos industrializados pré-prontos, refrigerantes, café, chás, embutidos, entre outros nos 2 primeiros anos de vida. No primeiro ano de vida, não se recomenda o consumo de mel pelo risco de botulismo.

Não há evidências e estudos publicados em quantidade e qualidade suficientes para afirmar que os métodos BLW ou BLISS sejam superiores um sobre o outro quanto à forma mais adequada de introdução alimentar. A SBP recomenda que no momento da alimentação, o lactente pode receber os alimentos amassados oferecidos na colher por um dos pais ou cuidador, mas também deve experimentar com as mãos, explorar as diferentes texturas dos alimentos como parte natural de seu aprendizado sensório motor. Deve-se estimular a interação com a comida, evoluindo de acordo com seu tempo de desenvolvimento.

VACINAS

O bebê com 4 meses deve ser vacinado contra: pneumococo, rotavírus, haemofilus influenzae tipo b, difteria, tétano, coqueluche, poliomielite e hepatite B.

Existem diferenças entre as vacinas particulares e do SUS, confira algumas:

Vacina conjugada pneumocócica 10 valente = Pneumo 10V (SUS) – previne contra dez sorotipos do pneumococo.
Vacina conjugada pneumocócica 13 ou 15 ou 20 valente = Pneumo 13 ou 15 ou 20 V (particular) – previne contra treze sorotipos do pneumococo, bactéria que causa doenças como meningite, pneumonia, sepse, bacteremia e otite média.
Rotavírus = SUS ou particular – informe-se com a clínica. É uma vacina de rotavírus humano vivo atenuado monovalente, do sorotipo G1[P8] da cepa RIX4414. Deve ser administrada por via oral em duas doses com intervalo de dois meses. A primeira entre 6 e 14 semanas de vida e a segunda entre 14 e 24 semanas, com intervalo mínimo de quatro semanas entre elas. A eficácia para gastrenterite grave por rotavírus varia entre 68,5 e 90% e para hospitalização grave devido à doença pelo vírus, entre 65,4 e 93%.
Rotavírus – MSD – particular. É uma vacina pentavalente de vírus vivos atenuados. É composta por quatro vírus humanos (G1, G2, G3 e G4) e um bovino (P1). Também é administrada por via oral, mas em três doses com intervalos de dois meses. A primeira deve ser realizada entre 6 e 12 semanas de idade e a terceira não deve ultrapassar a 32ª semana. Para esta vacina é relatada uma eficácia de 74 a 98% para doenças graves.
DTP – Tríplice bacteriana celular (SUS) = Difteria, Tétano e Pertussis (Coqueluche) – Geralmente é essa a vacina que dá febre e reação nas crianças (dor local, febre, irritabilidade após 48-72h da aplicação).
DTP acelular (SUS para pacientes com história de reação vacinal ou Particular) – Tríplice bacteriana acelular – essa não dá reação.
Hib – Haemophilus influenzae – Está na Tetravalente (DTP + Hib) – ela combate contra meningite, otite e pneumonia.
Vacina Inativada contra a Poliomielite = VIP – SUS está fornecendo com 2 e 4 meses, realizada intramuscular e é mais uma picada para a criança.
Pentavalente do SUS – DTP + Hib + Hepatite B – pode dar reação.
Hexavalente = DTPa + Hepatite B + VIP + Hib – Particular – não dá reação e são todas em uma picada só.

Resumindo:

SUS:
- 3 picadas – pode dar reação
- Pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B) – Intramuscular
- VIP – Intramuscular
- Pneumo 10V – Intramuscular
- Rotavírus – via oral
Particular:
- 2 picadas – geralmente não dá reação
- Hexavalente (DTPa + VIP + Hepatite B) – Intramuscular
- Pneumo 13, 15 ou 20 V – Intramuscular
- Rotavírus – via oral

Beyfortus (niversimabe) – Imunoglobulina contra o Vírus Sincicial Respiratório, principal causador de bronquiolite em bebês.

O QUE O MEU BEBÊ JÁ FAZ?

Socioemocional:

Sorri sozinho para chamar sua atenção.
Riso (ainda não completo) quando você tenta fazê-lo rir.
Olha pra você, se move ou faz sons para chamar sua atenção.
Ele gosta de companhia e diversão, quer ver tudo o que se passa em casa.
Prefere ficar sentado apesar de não conseguir sozinho.
Pode ficar ansioso se separado dos cuidadores.
Se dirige em direção a uma voz, para de chorar com voz calmante ou conhecida.
Sorri, vocaliza socialmente.

Comunicação:

Emite alguns sons “EEE”, “GU”, “UUU”, quando se brinca com ele.
Dá gritinhos, risadas. Faz sons com “aaa” e “oooo”.
Faz sons respondendo a sua conversa.
Vira a cabeça em direção ao som da sua voz.

Motor:

Sustenta a cabeça.
Pescoço firme e inicia a firmar o tronco.
Brinca com as mãos, reconhece a mamadeira.
Simetria corporal, cabeça na linha média em alinhamento com o tronco.
Junção das mãos na linha média.
Mão na boca ora, direita ora esquerda.
Abre a mão e pega o objeto oferecido, observa e após leva-o à boca.
Usa o braço para pegar o objeto.
Cuidado com objetos pequenos que ele possa engolir e engasgar.
Segura brevemente no peito ou garrafa, mamadeira.
Consegue esticar as pernas quando segurado na vertical (pulando).
De bruços levanta a cabeça apoiando o antebraço.
Cotovelo alinhado com a orelha.
Usa o braço e antebraço para elevar o tronco quando de barriga pra baixo.
De lado coloca as mãos na frente do corpo, sem estabilidade completa.
Olha para rostos novos, leva objetos à boca e olha para o chocalho na mão.
Puxado para sentar a cabeça acompanha o tronco.
Acompanha objetos na trajetória de 180°.
Pescoço mais firme e inicia a firmar o tronco.
Abre a mão e tenta pegar o objeto oferecido.
Consegue esticar as pernas quando segurado na vertical (pulando).
Pode começar a rolar de barriga pra baixo vira de barriga para cima.

Visual:

Melhora na acuidade visual e na capacidade de focar em objetos próximos.
Maior acompanhamento de objetos em movimento.
Reconhecimento e reação a rostos familiares.

Cognitivo:

Se estiver com fome abre a boca quando vê o seio ou a mamadeira.
Olha para as mãos com interesse.
Olham para um objeto de interesse e acompanha virando o rosto.
Na visão começam a desenvolver profundidade e distância do objeto.
Podem começar a produzir mais saliva, babar com mais frequência e isso é normal.

É um sinal de alerta se o bebê não consegue trazer as mãos para a linha média – o meio do corpo.

SONO

São 12-15h por dia. À noite 10h e mais ou menos 3 sonecas durante o dia. Ter rotina para dormir. Não deixá-lo dormir no colo. Colocá-lo acordado no berço e fazê-lo adormecer ali, pois se ele despertar ele estará no mesmo local onde adormeceu e não se assustará (choro).

A criança pode dormir no mesmo quarto que os pais, mas no berço, e nunca na cama com o casal. Sempre de barriga para cima e sem objetos no berço. Nessa fase ele já consegue se acomodar no berço da forma que prefere. Cuidado com quedas.

XIXI E COCO

Mais de 6 fraldas ao dia, sinal de boa hidratação (pega bem o seio), boa ingestão. Sempre limpar da frente (genitais) para trás (ânus) com algodão e água morna. Lenço umedecido só em caso de ter que sair de casa, dê preferência para os indicados para RN.

Você pode colocar um espelho do lado do trocador, assim o bebê se diverte olhando no espelho e a longo prazo irá se reconhecer.

O QUE FAZER PARA O MEU FILHO TER UM BOM DESENVOLVIMENTO

EMOCIONAL:

Vínculo afetivo – abrace, acaricie, contato físico e sorria para ele. Comunicação verbal: fale com o bebê, respondendo aos seus balbucios, narrando suas ações. Sensibilidade: responder a suas necessidades de fome, sono, desconforto, etc. O toque, o sussurro, o carinho da mãe e dos familiares são fundamentais para o desenvolvimento da afetividade e da socialização.

Amamentar sempre que ele tiver fome, tentando estabelecer uma rotina. Rotina de sono, brincadeiras e alimentação ajudam o bebê a se sentir seguro. Eles gostam de previsibilidade.

FÍSICO:

Colocar o bebê de bruços (Tummy time) para o reforço da musculatura do pescoço e tronco, sempre com supervisão e quando ele estiver acordado. Fazer brincadeiras para que o bebê use o dedo das mãos e manipular pequenos objetos. Dar mordedor e brinquedos para que ele possa levá-los à boca. Sentá-lo no bebê conforto e dar brinquedos para bater um no outro.

Favorecer o “nadar no seco” quando ele estiver de bruços. A partir da posição lateral, estimulá-lo a rolar, fazendo-o seguir o objeto. No seu colo, semi-sentado, frente a frente com você, movimentar o bebê para frente e para trás. Fica em pé (pulando), de bruços levanta a cabeça e o antebraço.

Estímulo visual: mostre objetos coloridos, contrastantes e com padrões (listras, círculos, etc). Listras brancas e pretas (alto contraste) estimulam o desenvolvimento da função visual.

Estímulo sensorial: oferecer brinquedos com diferentes texturas ou materiais para ele sentir e tocar. Mover objetos leves e coloridos na sua frente para o acompanhamento visual e ajudar na coordenação dos olhos.

Os brinquedos preferidos são os chocalhos e guizos, que eles conseguem segurar com as mãozinhas e balançar para ouvir o barulho. Aproveite a hora do banho para brincar com o bebê. Espirre água, faça espuma, cante e observe as suas reações. Brinquedos flutuantes entram no seu campo de interesse e o banho fica mais divertido com patinhos de borracha que boiam na água.

Colocar brinquedos perto da mão do bebê para que ele tente pegá-los, brinque com ele para estimulá-lo a alcançar. Brincar com móbile. Deixá-los em uma altura que o bebê possa alcançá-lo quando estiver deitado de costas.

INTELECTUAL:

Conversar com o bebê, colocando-o na sua frente, ele retribuirá com um sorriso. Fale e cante para o bebê. Brincar de esconde–esconde com o bebê. Esconder-se atrás da pessoa que o segura no colo e chamá-lo, estimulando a procurar você. Mostrar um brinquedo e depois escondê-lo para observar se o bebê o procura.

Os passeios são um bom estímulo, pois ele capta novas imagens e pode interagir com objetos diferentes dos de casa. Lembre-se que aos 4 meses o bebê já está bem habituado à sua rotina e reage negativamente ao barulho, mudanças e irregularidades. A rotina é importante para que ele se desenvolva naturalmente.

Limite o tempo de tela (TV, telefones, tablets, etc.) para chamadas de vídeo com entes queridos. O tempo de tela não é recomendado para bebês com menos de 2 anos de idade. Os bebês aprendem conversando, brincando e interagindo com os outros.

Permita que seu bebê coloque coisas seguras na boca dele para explorá-las. É assim que os bebês aprendem. Por exemplo, deixe-o ver, ouvir e tocar coisas que não são afiadas, quentes ou pequenas o suficiente para engasgar.

Ofereça oportunidades seguras para seu bebê pegar brinquedos, chutar brinquedos e explorar o que está ao seu redor. Por exemplo, coloque-o em um edredom com brinquedos seguros. Deixe seu bebê ter tempo para se movimentar e interagir com pessoas e objetos ao longo do dia. Tente não manter seu bebê em balanços, carrinhos ou cadeirinhas por muito tempo.

Deite o seu bebê de costas e mostre a ele um brinquedo colorido. Mova o brinquedo lentamente da esquerda para a direita e para cima e para baixo para ver se ele observa como o brinquedo se move.

Leitura:

Ler e mostrar as imagens dos livros e falar sobre elas.

Desenvolvimento auditivo: música e diferentes tipos de sons.

Explorar e participar do ambiente: ele não quer mais ficar deitado olhando para o teto e sim participar da casa e olhar o mundo ao seu redor.

Diferentes sons e estímulos verbais são importantes para o desenvolvimento da linguagem. Ler livros com cores contrastantes e vivas.

Como ler para o Bebê? Representar com gestos ou a voz a figura que estiver mostrando. Imite os sons que o bebê faz e observe sua reação. Apontar as figuras que estão no livro e dizer em voz alta o nome daquilo para o qual o bebê estiver olhando. Virar as páginas de acordo com o interesse do bebê.

ALERTAS DE SEGURANÇA PARA O BEBÊ

Quedas (cama, trocador, colo, carrinho e poltronas). Sempre colocar e travar o cinto do bebê conforto. O bebê sempre deve estar com supervisão, nunca deixe-o sozinho em locais elevados. Ao carregar um bebê no colo, evite pisos lisos, molhados ou escorregadios. Além disso, em escadas e degraus, apoie-se sempre no corrimão.

Queimaduras (banho, cigarro, líquidos quentes, mamadeira). Cozinha não é lugar para bebês. Nunca cozinhe e nem manipule líquidos ou substâncias quentes com o bebê no colo. Temperatura do ambiente nem excesso de calor e nem frio.

Afogamento: na hora do banho, não colocar a cabeça em contato com a água — ele vai aspirar.

Sufocação (dormir de barriga para baixo, enrolar cordão ou prendedor de chupeta em volta do pescoço, pequenos brinquedos, entre o espaço do colchão e o berço quando o colchão é do tamanho incorreto). Dormir sempre de barriga para cima, sem travesseiros, almofadas, cobertores ou brinquedos soltos no berço. O colchão deve ser firme.

Intoxicações (medicamentos em doses erradas, substâncias tóxicas — naftalina). Esterilização adequada da mamadeira para evitar infecções gastrointestinais.

Evite expor o bebê a fumo passivo ou ficar em ambientes com pessoas fumando.

Não deixe cães e/ou animais domésticos perto do bebê – pode ser perigoso.

Prefira termômetro digital, pois o de mercúrio quebra fácil e é tóxico.

Não utilize talco, pois há risco de sufocação e pneumonite química.

Mobílias e equipamentos para o bebê devem conter certificação pelo Inmetro e ABNT.

Transporte adequado no carro: usar bebê conforto adequado para cada faixa etária. Usar bebê conforto ou conversível de costas para o movimento do veículo e preso pelo cinto de segurança.

Bibliografia:

Sociedade Brasileira de Pediatria